BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Penderita Stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di
bangsal atau ruangan pada hampir semua pelayanan rawat inap penderita
penyakit syaraf. Karena, selainmenimbulkan beban ekonomi bagi penderita dan
keluarganya, Stroke juga menjadi beban bagi pemerintah dan perusahaan
asuransi kesehatan.
Berbagai fakta
menunjukan bahwa sampai saat ini, stroke masih merupakan masalah utama dibidang
neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial ini
diperlukan strategi penanggulangan stroke yang mencakup aspek preventif, terapi
rehabilitasi , dan promotif.
Keberadaan unit Stroke di rumah sakit tak lagi sekadar
pelengkap, tetapi sudah menjadi keharusan, terlebih bila melihat angka penderita stroke yang terus meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena
penanganan stroke yang cepat, tepat dan akurat akan meminimalkan kecacatan yang
ditimbulkan. Untuk itulah penulis menyusun makalah mengenai stroke yang menunjukan masih menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di Indonesia
B.
Rumusan Masalah
1. Apa Pengertian
Struk ?
2. Apa Etiologi Struk
?
3. Apa faktor resiko
Struk ?
4. Bagaimana
Patofisiologi Struk ?
5. Apa Manifestasi
Klinis dari Stuk ?
6. Apa saja Diagnosa
Klinis Struk ?
7. Bagaimana
Penatalaksanaan Struk ?
8. Bagaimana Asuhan Keperawata
dari Struk ?
C. Tujuan
1.
Mengetahui Pengertian Struk.
2.
Mengetahui Etiologi Struk.
3.
Mengetahui Faktor resiko Struk.
4.
Mengetahui Patofisiologi Struk .
5.
Mengetahui Manifestasi Klinis Struk.
6.
Mengetahui Diagnosa Klinis Struk.
7.
Mengetahui Penatalaksanaan Struk.
8.
Mengetahui Asuhan Keperawatan dari
Struk.
BAB II
KONSEP MEDIS
A. Pengertian
strokeStroke = Cerebro Vascular Accident (CVA) = Cerebro VascularDisease (CVD) = Apoplexy adalah
gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang
dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat
(dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai
dengan daerah yang terganggu.
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
neurologis yang utama di Indonesia. Serangan ini merupakan kegawat daruratan medis
yang harus ditangani secara cepat, tepat dan cermat. Karena stroke adalah syndrome
klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologis
fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan
kematian,dan semata –mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini sementara, beberapa detik
hingga beberapa jam (kebanyakan 10 – 20 menit ), tapi kurang
dari 24 jam, disebut sebagai serangan Iskemia Otak Sepintas (Transient
Ischaemia Attack = TIA).
Pengenalan tanda dan gejala gangguan peredaran darah otak
lebih dini, akan sangat membantu dalam hal penegakan diagnosis dan upaya terapi
yang tepat dan benar. Pertolongan secara dini, tepat dan benar bertujuan untuk menurunkan
angka kematian, mengurangi kecacatan yang bakal terjadi, serta menghemat biaya
dan waktu perawatan di rumah sakit.
B. Etiologi
Stroke
dapat disebabkan karena faktor-faktor berikut ini :
a)
Penyumbatan pembuluh darah oleh karena jendalan
/ gumpalan darah (thrombus atau embolus).
b) Robek
atau pecahnya pembuluh darah.
c) Adanya
penyakit-penyakit pada pembuluh darah.
d)
Adanya gangguan susunan komponen darah
Secara
garis besar, stroke di bagi dalam 2 kategori besar, yaitu :
1.
Stroke Non-Haemorrhagic (SNH)
Iskemik ;
a.
Emboli.
b.
Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar).
c.
Malformasi arteri-vena.
d.
Trombosis.
e.
Migren.
f.
Hiperkoagulasi darah.
g.
Penyalahgunaan obat (kokain atau
amfetamin).
h.
Kelainan darah.
2. Stroke Haemorraghic (SH)
;
a.
Infark otak (80%).
b.
Perdarahan intracerebral (15%).
c.
Perdarahan sub arachnoid (5%).
C. Faktor Resiko
a) Faktor non-modified
Faktor yang tidak dapat diubah usia, jenis kelamin pria, ras,riwayat keluarga, riwayat TIA atau
stroke, PJK, fibrilasi atrium, heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria
b) Faktor Modified
Faktor yang dapat diubah hipertensi, diabetes melitus, smoking,
penyalahgunaan alcohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruit karotis
asimptomatis, hyperlipidemia (obesitas), dan hyperkolesterolemia.
D. Patofisiologi
Dasar-dasar vaskularisasi otak :
a)
Sepasang pembuluh darah karotis denyut pembuluh
darah besar ini dapat diraba dileher depan, sebelah kiri dan kanan dibawah mandibula.
Arteri carotis masuk ke dalam cranial bercabang menjadi 3 (tiga), yaitu arteri serebri
anterior, arteri serebri media dan arteri serebri posterior. Ketiganya saling berhubungan
melalui pembuluh darah yang disebut arteri communis anterior dan arteri communis
posterior.
b)
Sepasang pembuluh darah vertebralis, denyut pembuluh darah ini
tidak dapat diraba karena terletak menyelusup dibagian samping tulang leher (servicalis).
Arteri ini memperdarahi batang otak dan kedua otak kecil (cerebellum).
Kedua pembuluh darah besar ini didalam rongga cranial akan
saling berhubungan, dan membentuk anyaman pembuluh darah yang dikenal dengan nama
“Sirkulasi Willisi”. Pada permukaan otak pembuluh darah ini akan saling
berhubungan disebut dengan “Anastomosis”.
E. Manifestasi Klinis
a.
Stroke non-haemorrhagic (SNH) (iskemik) gejala
utamanya adalah timbulnya defisit neurologis.
Secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi
pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun, kecuali
bila embolus cukup besar. Biasanya terjadi
pada usia > 50 tahun.
b.
Stroke Heamorrhagic menurut
WHO diklasifikasikan menjadi :
i. Perdarahan
intracerebral
Mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri
kepala karena hipertensi. Serangan sering kali siang hari, saat aktifitas atau emosi/
marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah sering terdapat pada
permulaan serangan. Kesadaran biasanya cepat menurun dan cepat masuk coma (65% terjadi
kurang dari ½jam, 23% antara ½ - 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam – 19
hari).
ii. Perdarahan subarachnoid
Gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut. Kesadaran
sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala/ tanda rangsangan meningeal.
Edema papil dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma
pada arteri komunikans anterior atau arteri carotis interna.
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya
gangguan pembuluh darah dan lokasinya. Manisfestasi klinis stroke akut dapat
berupa :
a.
Hemiparesis kelumpuhan wajah atau anggota badan yangtimbul mendadak.
b.
Hemisensorik gangguan sensibilitas
pada satu atau lebih anggota badan.
c.
Perubahan mendadak status mental confusion, delirium,letargi, stupor, coma.
d.
Afasia bicara tidak lancar, kurangnya ucapan,
atau kesulitan memahami ucapan.
e.
Disartria bicara pelo
atau cadel.
f.
Hemianopia / monokuler atau
diplopia gangguan penglihatan.
g.
Ataksia trunkal atau anggota badan.
h.
Vertigo, mual dan muntah atau nyeri
kepala
F. Diagnosa Klinis
a.
Anamnesis klinis dan pemeriksaan fisis-neurologis.
b.
Sistem score untuk membedakan jenis
stroke.
c.
CT Scan merupakan pemeriksaan baku emas
untuk membedakan infark dengan perdarahan.
d.
MRI lebih sensitif dari CT Scan dalam
mendeteksi infark cerebri dini dan infark batang otak.
G. Penatalaksanaan
a.
Stroke akut di Unit Gawat Darurat
Waktu adalah otak yang merupakan ungkapan yang menunjukkan
betapa pentingnya pengobatan stroke sedini mungkin, karena “jendela terapi”
dari stroke hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat dan cermat memegang
peranan besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan
adalah:
1) Stabilitas klien
dengan tindakan Air way, Breathing dan Circulating.
2) Pertimbangkan
intubasi bila kesadaran stupor atau coma atau gagal nafas.
3) Infus intravena dengan
cairan normasalin 0,9% 20 ml/jam, jangan pakai cairan hipotonis edema otak.
4) Berikan oksigen 2-4
liter/menit.
5) Pertimbangkan
pemberian nutrisi melalui NGT.
6) EKG.
7) Pemeriksaan darah
dan urine.
b.
Perawatan umum
Kebanyakan morbiditas dan mortalitas stroke
berkaitan dengan komplikasi non neurologis, yang dapat
diminimalkan seperti berikut ini :
1) Demam.
2) Nutrisi.
3) Hidrasi intravena
hipovolemia
4) Glukosa hiperglikemia dan
hipoglikemia
5) Perawatan paru
6) Aktifitas
immobilisasi.
7) Neurorestorasi dini
stimulus sensorik, kongnitif, memory, bahasa, emosi serta visuospasial.
8) Perawatan vesica .
H. Pencegahan
a.
Pencegahan primer
i. Kampanye nasional
terintegrasi.
ii. Memberikan
pendidikan kesehatan pada masyarakat hidup sehat bebas stroke;
1.
Menghindari rokok, stress mental, alkohol,
kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain dan
sejenisnya.
2.
Mengurangi kolesterol dan lemak dalam
makanan.
3.
Mengendalikan hipertensi, DM, penyakit jantung dan
penyakit vascular lainnya.
4.
Menganjurkan konsumsi gizi seimbang
dan olahraga teratur.
b.
Pencegahan sekunder
i. Modifikasi gaya
hidup beresiko stroke dan faktor resiko.
ii. Melibatkan peran
keluarga seoptimal mungkin.
iii. Obat-obatan yang digunakan.
iv. Tindakan invasive.
I.
Neurorestorasi dan Neurorehabilitasi
a.
Kerjasama tim yang dipimpin oleh dokter spesialis
syaraf dan dibantu oleh perawat khusus stroke, pertugas terapi fisik dan okupasional,
petugas terapi wicara serta ahli gizi dengan melibatkan peran keluarga dan petugas
social (bila ada).
b.
Harus dilaksanakan sedini mungkin dengan
memperhatikan faktor-faktor gangguan motorik, sensorik, kognitif, komunikasi,
visual dan emosi.
c.
Mobilisasi aktif sedini mungkin secara bertahap
sesuai toleransi setelah kondisi neurologis dan hemodinamik stabil.
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan
untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan
data dan perumusan diagnosis keperawatan.
1.
Pengumpulan data
Pengumpulan data
adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh
mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien.
a) Identitas klien
Meliputi nama, umur
(kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
b) Keluhan utama
Biasanya didapatkan
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
c) Riwayat penyakit
sekarang
Serangan stroke
hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
d) Riwayat penyakit
dahulu
Adanya riwayat
hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e) Riwayat penyakit
keluarga
Biasanya ada
riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
f) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu
penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan
dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
g) Pola-pola fungsi
kesehatan
a.
Pola persepsi dan tata laksana hidup
sehat
Biasanya ada riwayat
perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
b.
Pola nutrisi dan metabolism
Adanya keluhan
kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.
c.
Pola eliminasi
Biasanya terjadi
inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus
d.
Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran
untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/
hemiplegi, mudah lelah
e.
Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien
mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/ nyeri otot
f.
Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan
hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat
gangguan bicara.
g.
Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak
berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
h.
Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori
klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan
menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya
terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
i.
Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi
penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat
anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
j.
Pola penanggulangan stress
Klien biasanya
mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir
dan kesulitan berkomunikasi.
k.
Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya
jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h) Pemeriksaan Fisik:
a.
Keadaan umum
i. Kesadaran : umumnya
mengelami penurunan kesadaran
ii. Suara bicara :
kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara
iii. Tanda-tanda vital :
tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
b.
Pemeriksaan integument
i. Kulit : jika klien
kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor
kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3
minggu
ii. Kuku : perlu
dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
iii. Rambut : umumnya
tidak ada kelainan
c.
Pemeriksaan kepala dan leher
i. Kepala : bentuk
normocephalik
ii. Muka : umumnya
tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
iii. Leher : kaku kuduk
jarang terjadi.
d.
Pemeriksaan dada
Pada pernafasan
kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan
e.
Pemeriksaan abdomen
Didapatkan
penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat
kembung.
f.
Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat
incontinensia atau retensio urine
g.
Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan
kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h.
Pemeriksaan neurologi
i. Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
central.
ii. Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu
sisi tubuh.
iii. Pemeriksaan
sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
iv. Pemeriksaan reflex
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahuli dengan refleks patologis.
v. Pemeriksaan
penunjang
1.
Pemeriksaan radiologi
a.
CT scan : didapatkan hiperdens fokal,
kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
b.
MRI : untuk menunjukkan area yang
mengalami hemoragik.
c.
Angiografi serebral : untuk mencari
sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
d.
Pemeriksaan foto thorax : dapat
memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang
merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
2.
Pemeriksaan laboratorium
a.
Fungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang
merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang
kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama.
b.
Pemeriksaan darah rutin
c.
Pemeriksaan kimia darah : pada stroke
akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum
dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
d.
Pemeriksaan darah lengkap : untuk
mencari kelainan pada darah itu sendiri.
3.
Analisa data
Analisa data merupakan kegiatan intelektual yang meliputi
kegiatan mentabulasi, mengklasifikasi, mengelompokkan, mengkaitkan data dan akhirnya
menarik kesimpulan.
B. Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari
masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan
keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi.
a)
Gangguan perfusi jaringan otak yang
berhubungan dengan perdarahan intracerebral.
b)
Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan hemiparese/hemiplagia.
c)
Gangguan persepsi sensori berhubungan
dengan penurunan sensori, penurunan penglihatan.
d)
Gangguan komunikasi verbal berhubungan
dengan penurunan sirkulasi darah otak.
e)
Gangguan eliminasi alvi(konstipasi)
berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat.
f)
Resiko gangguan nutrisi berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.
g)
Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang
berhubungan dengan hemiparese/hemiplegic.
h)
Resiko gangguan integritas kulit yang
berhubungan tirah baring lama.
i)
Resiko ketidakefektifan bersihan jalan
nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.
j)
Gangguan eliminasi uri (inkontinensia
uri) yang berhubungan dengan lesi pada upper motor neuron.
C. Intervensi dan
Rasional
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat
perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan
perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah
keperawatan klien. Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah penentuan
prioritas diagnosa keperawatan, penentuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan
menentukan intervensi keperawatan.
Intervensi
dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1.
Gangguan perfusi jaringan otak yang
berhubungan dengan perdarahan intra cerebral.
- Tujuan: Perfusi jaringan
otak dapat tercapai secara optimal.
- Kriteria hasil :
o
Klien tidak gelisah.
o
Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual,
kejang.
o
GCS 456.
o
Pupil isokor, reflek cahaya (+).
o
Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100
kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit).
- Rencana tindakan :
o
Berikan penjelasan kepada keluarga klien
tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya.
o
Anjurkan kepada klien untuk bed rest
total.
o
Observasi dan catat tanda-tanda vital
dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam.
o
Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30
dengan letak jantung ( beri bantal tipis).
o
Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan
mengejan berlebihan.
o
Ciptakan lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjung.
o
Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat neuroprotektor.
- Rasional :
o
Keluarga lebih berpartisipasi dalam
proses penyembuhan.
o
Untuk mencegah perdarahan ulang.
o
Mengetahui setiap perubahan yang terjadi
pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.
o
Mengurangi tekanan arteri dengan
meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.
o
Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan
intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang.
o
Rangsangan aktivitas yang meningkat
dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin
diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan
lainnya.
o
Memperbaiki sel yang masih viable.
2.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan hemiparese/hemiplegia.
-
Tujuan: Klien mampu
melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
-
Kriteria hasil:
o
Tidak terjadi kontraktur sendi.
o
Bertambahnya kekuatan otot.
o
Klien menunjukkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas.
-
Rencana tindakan:
o
Ubah posisi klien tiap 2 jam.
o
Ajarkan klien untuk melakukan latihan
gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.
o
Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas
yang sakit.
o
Berikan papan kaki pada ekstrimitas
dalam posisi fungsionalnya.
o
Tinggikan kepala dan tangan.
o
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien.
-
Rasional:
o
Menurunkan resiko terjadinya iskemia
jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.
o
Gerakan aktif memberikan masa, tonus dan
kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
o
Otot volunter akan kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan.
3.
Gangguan persepsi sensori baerhubungan
dengan penurunan sensori penurunan penglihatan.
-
Tujuan: Meningkatnya
persepsi sensorik secara optimal.
-
Kriteria hasil :
o
Adanya perubahan kemampuan yang nyata.
o
Tidak terjadi disorientasi waktu,
tempat, orang.
-
Rencana tindakan:
o
Tentukan kondisi patologis klien.
o
Kaji gangguan penglihatan terhadap
perubahan persepsi.
o
Latih klien untuk melihat suatu obyek
dengan telaten dan seksama.
o
Observasi respon perilaku klien, seperti
menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat.
o
Berbicaralah dengan klien secara tenang
dan gunakan kalimat-kalimat pendek.
-
Rasional:
o
Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang
mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan.
o
Untuk mempelajari kendala yang
berhubungan dengan disorientasi klien.
o
Agar klien tidak kebingungan dan lebih
konsentrasi.
o
Untuk mengetahui keadaan emosi klien.
o
Untuk memfokuskan perhatian klien,
sehingga setiap masalah dapat dimengerti.
4.
Gangguan komunikasi verbal yang
berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak.
-
Tujuan: Proses komunikasi
klien dapat berfungsi secara optimal.
-
Kriteria hasil:
o
Terciptanya suatu komunikasi dimana
kebutuhan klien dapat dipenuhi.
o
Klien mampu merespon setiap
berkomunikasi secara verbal maupun isarat.
-
Rencana tindakan:
o
Berikan metode alternatif komunikasi,
misal dengan bahasa isarat.
o
Antisipasi setiap kebutuhan klien saat
berkomunikasi.
o
Bicaralah dengan klien secara pelan dan
gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”.
o
Anjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien.
o
Hargai kemampuan klien dalam
berkomunikasi.
o
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk
latihan wicara.
-
Rasional :
o
Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai
dengan kemampuan klien.
o
Mencegah rasa putus asa dan
ketergantungan pada orang lain.
o
Mengurangi kecemasan dan kebingungan
pada saat komunikasi.
o
Mengurangi isolasi sosial dan
meningkatkan komunikasi yang efektif.
o
Memberi semangat pada klien agar lebih
sering melakukan komunikasi.
o
Melatih klien belajar bicara secara
mandiri dengan baik dan benar.
5.
Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegic.
-
Tujuan: Kebutuhan perawatan
diri klien terpenuhi.
-
Kriteria hasil:
o
Klien dapat melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien.
o
Klien dapat mengidentifikasi sumber
pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan.
-
Rencana tindakan :
o
Tentukan kemampuan dan tingkat
kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
o
Beri motivasi kepada klien untuk tetap
melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh.
o
Hindari melakukan sesuatu untuk klien
yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
o
Berikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya.
o
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi.
-
Rasional:
o
Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual.
o
Meningkatkan harga diri dan semangat
untuk berusaha terus-menerus.
o
Klien mungkin menjadi sangat ketakutan
dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam
mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin
untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.
o
Meningkatkan perasaan makna diri dan
kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu.
o
Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong
khusus.
6.
Resiko gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.
-
Tujuan: Tidak terjadi
gangguan nutrisi.
-
Kriteria hasil:
o
Berat badan dapat
dipertahankan/ditingkatkan.
o
Hb dan albumin dalam batas normal.
-
Rencana tindakan:
o
Tentukan kemampuan klien dalam
mengunyah, menelan dan reflek batuk.
o
Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada
waktu, seama dan sesudah makan.
o
Stimulasi bibir untuk menutup dan
membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
jika dibutuhkan.
o
Letakkan makanan pada daerah mulut yang
tidak terganggu.
o
Berikan makan dengan berlahan pada
lingkungan yang tenang.
o
Mulailah untuk memberikan makan peroral
setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air.
o
Anjurkan klien menggunakan sedotan
meminum cairan.
o
Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam
program latihan/kegiatan.
o
Kolaborasi dengan tim dokter untuk
memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang.
-
Rasional:
o
Untuk menetapkan jenis makanan yang akan
diberikan pada klien.
o
Untuk klien lebih mudah untuk menelan
karena gaya gravitasi.
o
Membantu dalam melatih kembali sensori
dan meningkatkan kontrol muskuler.
o
Memberikan stimulasi sensori (termasuk
rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan
masukan.
o
Klien dapat berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar.
o
Makan lunak/cairan kental mudah untuk
mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi.
o
Menguatkan otot fasial dan dan otot
menelan dan merunkan resiko terjadinya tersedak.
o
Dapat meningkatkan pelepasan endorfin
dalam otak yang meningkatkan nafsu makan.
o
Mungkin diperlukan untuk memberikan
cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan
segala sesuatu melalui mulut.
7.
Gangguan eliminasi alvi (konstipasi)
berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat.
-
Tujua: Klien tidak
mengalami kopnstipasi.
-
Kriteria hasil:
o
Klien dapat defekasi secara spontan dan
lancar tanpa menggunakan obat.
o
Konsistensi feses lunak.
o
Tidak teraba masa pada kolon ( scibala
).
o
Bising usus normal ( 15-30x/menit ).
-
Rencana tindakan:
o
Berikan penjelasan pada klien dan
keluarga tentang penyebab konstipasi.
o
Auskultasi bising usus.
o
Anjurkan pada klien untuk makan maknanan
yang mengandung serat.
o
Berikan intake cairan yang cukup (2
liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi.
o
Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan
klien.
o
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian
pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema).
-
Rasional:
o
Klien dan keluarga akan mengerti tentang
penyebab konstipasi.
o
Bising usus menandakan sifat aktivitas
peristaltik.
o
Diet seimbang tinggi kandungan serat
merangsang peristaltik dan eliminasi regular.
o
Masukan cairan adekuat membantu
mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi
regular.
o
Aktivitas fisik reguler membantu
eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan
peristaltic.
o
Pelunak feses meningkatkan efisiensi
pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.
8.
Resiko gangguan integritas kulit
berhubungan dengan tirah baring lama.
-
Tujuan: Klien mampu
mempertahankan keutuhan kulit.
-
Kriteria hasil:
o
Klien mau berpartisipasi terhadap
pencegahan luka.
o
Klien mengetahui penyebab dan cara
pencegahan luka.
o
Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau
luka.
-
Rencana tindakan:
o
Anjurkan untuk melakukan latihan ROM
(range of motion) dan mobilisasi jika mungkin.
o
Rubah posisi tiap 2 jam.
o
Gunakan bantal air atau pengganjal yang
lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol.
o
Lakukan massage pada daerah yang
menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi.
o
Observasi terhadap eritema dan kepucatan
dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap
merubah posisi.
o
Jaga kebersihan kulit dan seminimal
mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit.
-
Rasional:
o
Meningkatkan aliran darah kesemua
daerah.
o
Menghindari tekanan dan meningkatkan
aliran darah.
o
Menghindari tekanan yang berlebih pada
daerah yang menonjol.
o
Menghindari kerusakan-kerusakan
kapiler-kapiler.
o
Hangat dan pelunakan adalah tanda
kerusakan jaringan.
o
Mempertahankan keutuhan kulit.
9.
Resiko terjadinya ketidakefektifan
bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan
menelan, imobilisasi
-
Tujuan: Jalan nafas tetap
efektif.
-
Kriteria hasil:
o
Klien tidak sesak nafas
o
Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun
suara nafas tambahan
o
Tidak retraksi otot bantu pernafasan
o
Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
-
Rencana tindakan:
o
Berikan penjelasan kepada klien dan
keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
o
Rubah posisi tiap 2 jam sekali
o
Berikan intake yang adekuat (2000 cc per
hari)
o
Observasi pola dan frekuensi nafas
o
Auskultasi suara nafas
o
Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan
keadaan umum klien
-
Rasional:
o
Klien dan keluarga mau berpartisipasi
dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
o
Perubahan posisi dapat melepaskan sekret
darim saluran pernafasan
o
Air yang cukup dapat mengencerkan secret
o
Untuk mengetahui ada tidaknya
ketidakefektifan jalan nafas
o
Untuk mengetahui adanya kelainan suara
nafas
o
Agar dapat melepaskan sekret dan
mengembangkan paru-paru
10.
Gangguan eliminasi uri (incontinensia
uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol
sfingter, hilangnya isarat berkemih.
-
Tujuan: Klien mampu
mengontrol eliminasi urinenya.
-
Kriteria hasil:
o
Klien akan melaporkan penurunan atau
hilangnya inkontinensi
o
Tidak ada distensi bladder.
-
Rencana tindakan :
o
Identifikasi pola berkemih dan
kembangkan jadwal berkemih sering.
o
Ajarkan untuk membatasi masukan cairan
selama malam hari.
o
Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks
berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan
anal).
o
Bila masih terjadi inkontinensia,
kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan.
o
Berikan penjelasan tentang pentingnya
hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi).
-
Rasional:
o
Berkemih yang sering dapat mengurangi
dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih.
o
Pembatasan cairan pada malam hari dapat
membantu mencegah enuresis.
o
Untuk melatih dan membantu pengosongan
kandung kemih.
o
Kapasitas kandung kemih mungkin tidak
cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukanuntuk lebih sering
berkemih.
o
Hidrasi optimal diperlukan untuk
mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.
D. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan.
Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan
klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan
pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan
evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai
atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Stroke/ Cerebro Vascular Accident (CVA)/ Cerebro Vascular
Disease (CVD)/ Apoplexy adalah gangguan
fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat
timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat
(dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai
dengan daerah yang terganggu.
Stroke dapat disebabkan karena beberapa faktor, antara
lain: penyumbatan pembuluh darah oleh karena jendalan/ gumpalan darah(thrombus
atau embolus), robek atau pecahnya pembuluh darah, adanya penyakit-penyakit
pada pembuluh darah, dan adanya gangguan susunan komponen darah. Selai itu, factor resiko juga dapat mempengaruhi
terjadinya stroke, antara lain: factor non-modified, dan factor modified.
Manisfestasi klinis stroke antara lain: hemiparesis
kelumpuhan wajah atau anggota badan yang timbul mendadak, hemisensorik gangguan
sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan, perubahan mendadak status
mental confusion, delirium, letargi, stupor, coma, afasia bicara tidak lancar,
kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan, disartria bicara pelo
atau cadel, hemianopia/ monokuler atau diplopia gangguan penglihatan, ataksia
trunkal atau anggota badan, vertigo, mual dan muntah atau nyeri kepala.
B. Saran
Untuk penderita tekanan darah tinggi biasanya tidak diberikan antikoagulan dan juga pada pasien dengan perdarahan otak, karena akan menambah risiko terjadinya perdarahan ke dalam otak.
Selain itu, penderita stroke biasanya diberikan oksigen
dan dipasang infuse untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Pada stroke in
evolution, diberikan antikoagulan (misalnya heparin), tetapi obat ini tidak
diberikan jika telah terjadi komplikasi.
Pada completed stroke, beberapa jaringan otak telah mati.
Memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut tidak akan dapat mengembalikan
fungsinya. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan.
Pengangkatan sumbatan pembuluh darah yang dilakukan
setelah stroke ringan atau transient ischemic attack, ternyata bias mengurangi
risiko terjadinya stroke dimasa yang akan datang. Sekitar 24,5% pasien
mengalami stroke berulang.
Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan didalam otak
pada penderita stroke akut, biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid.
Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator (alat bantu
bernapas) untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. Disamping itu, perlu perhatian
khusus kepada fungsi kandung kemih saluran
pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka dikulit karena penekanan).
DAFTAR PUSTAKA
1. Aru W. Sudoyo,
Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, dan Siti Setiati.
2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta
Pusat : Interna Publishing.
4. http://mhs.blog.ui.ac.id/fer50/2008/09/17/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-stroke/
